榆林市基本医疗保险定点医药机构管理办法

榆林市人力资源和社会保障局

关于印发《榆林市基本医疗保险定点医药

机构管理办法》的通知

榆政人社发〔2016〕487号

各县区人力资源和社会保障局：

    根据《陕西省人力资源和社会保障厅转发人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》（陕人社发[2016]6号）文件要求，经研究，制订了《榆林市基本医疗保险定点医药机构管理办法》，现印发你们，请认真贯彻执行。

                                榆林市人力资源和社会保障局

                                      2016年9月7日

榆林市基本医疗保险定点医药机构管理办法

    第一条 为进一步完善城镇基本医疗保险制度，优化经办机构和医药机构的协议管理，提高管理服务水平和基金使用效率，根据人力资源和社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》文件要求，结合我市实际，制定本办法。

    第二条 指导原则。营造公开透明的市场环境，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争。根据公平、公正、公开原则，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构纳入基本医疗保险服务体系。

    第三条 申请程序

    （一）由医药机构自愿向医疗保险经办机构提出协议管理申请，填写基本医疗保险定点医药机构申请表，医保经办机构在接到申请后十个工作日内进行初步审核。初步审核内容为医药机构是否具有相关部门批准的合法经营资质（包括医疗机构执业许可证、药品经营许可证、营业执照、有关从业人员的资格证书和执业许可证等）和医保定点医药机构应具备的基本条件。对于不符合经营资质和不具备基本条件的医药机构，应当书面告知其审核结果及审核依据；对于符合条件的医药机构，应组织进行评估。

    申请定点药店的基本条件是：1、营业场所实际面积不小于100m2；2、配备2名以上本机构注册的执业药师，营业人员必须取得有关部门发放的药品经营职业资格证和健康证等；3、取得《药品经营许可证》满一年以上，取得《药品质量经营管理规范》（GSP）认证证书；4、经营基本医疗保险药品目录范围的药品品种必须达到80%以上；5、具有符合医保管理要求的药品经营计算机管理系统和与医保业务相衔接的网络系统及相应管理技术人员。

    申请门诊定点医疗机构的基本条件是：1、取得医疗机构执业许可证满一年以上；2、经营场所实际面积不小于100m2；3、有与科室设置相符合的专业技术人员，其中本机构注册的执业医师至少2名以上（其中1名须主治医师以上级别技术职称），执业护士至少2名以上；4、设备配置符合卫生部门规定的相应标准；5、经营基本医疗保险药品目录范围的品种必须达到80%以上，且具有24小时提供服务能力；6、有符合医保管理要求的门诊（医院）计算机管理系统和与医保业务相衔接的网络系统及相应管理技术人员。

    申请定点医院（住院）的基本条件是：1、取得医疗机构执业许可证满一年以上；2、符合区域医疗机构设置规划，经营场所、人员、设施设备符合卫生部门规定的设置评审标准；3、经营基本医疗保险药品目录范围的品种必须达到90%以上，具备24小时提供服务能力；4、具有符合医保管理要求的医院计算机管理服务系统和与医保业务相衔接的网络系统及相应管理技术人员；5、取得相应等级医院收费许可证，能提供上一年度本机构住院患者医疗费基本数据等资料；6、设立为医保服务的专门科室和对应服务窗口，配备相应的管理服务人员。

    （二）组织评估。医保经办机构组织评估小组，召开评估会议对新申请医药机构相关情况进行评估。

评估小组由5至7人组成，应当包括医保经办机构业务人员、医药行业专家、参保对象等，评估小组成员分别对医药机构打分，取平均分值作为医药机构的最终得分。

    评估总分100分，医药机构得分达到60分以上的，可以与医保经办机构签订服务协议；评估分值未达到60分的，不纳入定点，一年内不再受理评估。具体评分细则由市医疗保险经办机构制定并另行公布。

    评估要素：

   1、医药机构经营资质及医保定点基本条件；

   2、是否符合区域医药机构设置规划和评审标准；

   3、是否严格遵守医疗保险有关法律和政策规定，建立与之相适应的内部管理制度，配备相应的管理人员，具备联网条件；

   4、是否严格执行医疗服务和药品的价格政策，有健全的财务管理制度；

   5、为参保人提供医保服务承诺，按规定为单位职工缴纳社会保险费；

医药机构被中止服务协议后重新申请的，间隔时间需满1年。

    第四条 服务协议

    服务协议分为长期协议和短期协议；

    （一）长期服务协议。本办法出台前经社会保险行政管理部门审批已纳入城镇基本医疗保险服务系统的医药机构和新申请并通过评估的医药机构可与医保经办机构签订长期协议。长期协议可约定医保经办机构和医药机构双方的基本权利和义务，购买的医疗、药品服务范围等内容。

    （二）短期协议。如有医疗保险政策调整，医保支付定额变化或者考核标准变化的，医保经办机构和医药机构可签订短期协议，作为长期协议的补充协议。

    所有医疗保险服务协议都需报同级人力资源和社会保障部门备案。

    第五条 监督管理。人力资源和社会保障部门和医保经办机构根据社会保险法等相关法律法规的规定，可以通过调查、抽查等多种方式对协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监督制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。

    社会保险行政管理部门和医保经办机构应当拓宽监督途径、创新监督方式，探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保险监督。畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

    第六条 退出机制。已签订协议的定点医药机构发生以下情形之一的，应中止服务协议，涉嫌犯罪的移送公安机关。

    （一）发生套取、骗取医疗保险基金等欺诈行为的；

    （二）配售假劣药品、串换药品或将治疗药品换成生活用品；

    （三）阻挠检查和严重违反医疗保险等有关政策的；

    （四）考核评估成绩达不到合格分值的；

    （五）经查实提供虚假材料或者篡改申请材料的；

    （六）违反法律、法规规定的其他情形。

    被中止服务协议的原定点医药机构自中止服务协议之日起一年内不得再次申请基本医疗保险协议管理。

    第七条 榆阳区定点医药机构由市医保中心协议管理，有关协议报市人力资源和社会保障局备案。各县定点医药机构由各县区医保中心协议管理，有关协议报各县人力资源和社会保障局备案。

    第八条 本办法出台以前由各级人力资源和社会保障部门审批通过的定点医药机构，可与各级医疗保险经办机构签订长期协议。原有定点医药机构不符合本办法规定的新申请医药机构条件的，应当予以整改，整改期限为自本办法实施起两年，到期仍未整改到位的，医疗保险经办机构应中止与此定点医药机构协议。

    本办法出台之后新申请的医药机构按本办法规定执行。

    第九条 本办法自发布之日起执行。